PrEP injetável de longa duração: o que está por trás do efeito duradouro

PrEP injetável de longa duração: o que está por trás do efeito duradouro Resumo A gente sabe muito bem que a PrEP, a profilaxia pré-exposição ao HIV, é uma belíssima estratégia de prevenção: a pessoa que ainda não foi infectada, mas que possivelmente se expõe ao vírus, usa um medicamento capaz de impedir que ele vingue em seu organismo. A medicação oral é oferecida pelo SUS (Sistema Único de Saúde) desde o final de 2017 e pode barrar a ameaça de infecção em quase 99% das vezes. Mas um resultado espetacular assim só se consegue se o indivíduo engole o comprimido rigorosamente todo santo dia. Para quem costuma esquecê-lo vez ou outra, como pode acontecer na vida como ela é, a eficácia é capaz de ficar só em uns 30%. Pois bem, desde que a 26a Conferência Internacional sobre Aids começou no último domingo no Rio de Janeiro, ficou claro que, entre os temas mais quentes, estariam os novos estudos sobre a "PrEP 2.0", injetável e de longa duração. E o assunto se tornou incandescente de vez quando o ministro da saúde Alexandre Padilha apareceu por lá quarta-feira (29), no mesmo dia em que as pesquisas mostraram como a adesão ao tratamento preventivo melhorou com a chegada dessa versão e as perspectivas de esquemas com intervalos ainda maiores de administração. O ministro, então, assumiu em público o compromisso de enviar à Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde) a proposta para oferecer cabotegravir na rede pública. Aqui, preciso compartilhar um detalhe e um esclarecimento. O detalhe: o cabotegravir, uma PrEP em forma de injeção intramuscular profunda, cujo efeito protetor é garantido por dois meses, foi aprovado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) em 2023 e submetido à Conitec no finalzinho do ano passado. Só que, parece, não entrou na agenda da comissão como uma prioridade para análise. Agora, com a palavra de honra do ministro, a coisa deverá andar. O esclarecimento: ninguém fala oficialmente em "PrEP 2.0", expressão que tomei emprestada por ser muito didática. Ela costuma ser usada pelo professor Alexandre Naime Barbosa em suas aulas na Faculdade de Medicina da Unesp (Universidade Estadual Paulista), em Botucatu, onde chefia o Departamento de Infectologia. O médico, por sinal, foi o autor do texto enviado à Conitec para defender a incorporação do cabotegravir. Diretamente da conferência, ele explicou tudo sobre o funcionamento do medicamento que transforma o músculo em um reservatório de moléculas capazes de impedir a replicação do HIV. E também contou o que podemos esperar para os próximos anos: em suas palavras, a "PrEP 3.0". O truque para o efeito durar O cabotegravir foi desenvolvido pela ViiV Healthcare, empresa de origem britânica com foco em medicamentos para prevenir e tratar a infecção pelo HIV, que é controlada majoritariamente pela farmacêutica GSK. Ele é um inibidor da integrase, enzima carregada pelo próprio HIV, que entra em ação em uma etapa decisiva da infecção. O HIV é um retrovírus, ou seja, ele é formado por duas fitinhas de RNA vestidas por uma espécie de capa de proteínas e, ainda, por uma camada da gordura que arrancou ao sair da célula infectada onde se replicou. Então, a primeira coisa que faz, mal invade o nosso organismo, é transcrever essa receita genética para DNA, como o que existe no núcleo das nossas células. A segunda etapa é justamente chegar até lá, ao núcleo. A PrEP oral age até esse ponto. Uma vez dentro do núcleo, em um terceiro passo, o DNA do vírus seria integrado ao nosso e a célula se transformaria em uma fabriqueta de cópias de HIV. O cabotegravir entra na história nesse exato momento, inibindo a enzima responsável por essa integração. Ah, sim, existem de longa data inibidores de integrase orais que fazem a mesmíssima coisa em pessoas já infectadas. Mas, como PrEP oral, foram descartados porque têm uma desvantagem: o fígado logo destrói suas moléculas e o efeito preventivo não dura muito. O pulo do gato dos cientistas da ViiV Healthcare foi transformar as moléculas do inibidor de integrase em cristais menores que 100 nanômetros, quer dizer, com diâmetro pelo menos 10 mil vezes menor que 1 milímetro. E não só isso: os cristais, no caso, são muito pouco solúveis. Depositados profundamente nos músculos, eles o transformam em um reservatório da medicação, soltando-se aos poucos ao longo do tempo. Como é o tratamento Antes de mais nada, é preciso confirmar que a pessoa não tem o HIV. "Então, iniciamos uma fase de ataque", conta o professor Alexandre Naime. "A ideia é aplicar uma concentração do medicamento para que ela já esteja protegida após sete dias, podendo ter relações sexuais sem preservativo." Quatro semanas após a primeira dose, é dada uma segunda, elevando de novo a concentração do cabotegravir no organismo. "Ele vai sendo, aos poucos, absorvido pelo músculo, que é um tecido altamente irrigado de sangue, até alcançar na circulação o nível necessário para garantir uma proteção equivalente à da PrEP oral", explica o infectologista. A partir dessa segunda picada, as injeções passam a ser a cada dois meses. Não dá para fazer autoaplicação. A injeção exige técnica. Mas qualquer profissional de saúde a conhece: uma leve puxada para empurrar a pele e a gordura logo abaixo dela para o lado. Isso facilita para a agulha espetar diretamente no músculo e ir fundo. "Não é doloroso", garante Alexandre Naime. "O cabotegravir é bem líquido." Fato: injeção doída geralmente tem componentes mais oleosos ou viscosos. Ser disciplinado: isso não muda Não existe uma PrEP melhor que outra. "Assim como a mulher pode apontar com qual método anticoncepcional mais se adapta, a escolha do método medicamentoso contra o HIV também deve ser individualizada", compara Alexandre Naime. "Nesse sentido, é ótimo contar com mais opções na prateleira." O cabotegravir será excelente escolha para quem não se habitua a tomar comprimidos diariamente. Isso, porém, não significa que o usuário da PrEP injetável de longa duração possa ficar com a cabeça no mundo da lua e se perder nas datas. Para manter o efeito nas alturas, há uma janela de oportunidade: "A pessoa pode repetir a aplicação uma semana antes até uma semana depois de completar dois meses. Se ela recebeu as primeiras aplicações no dia 15 de determinado mês, as seguintes poderão ser entre o dia 8 e o dia 21", exemplifica o professor Naime. O perigo de perder a data Assim como ocorre com quem se esquece de tomar a PrEP oral, a forma injetável perde efeito se o indivíduo postergar a aplicação. Portanto, a primeira ameaça será a de sempre: ele poderá se infectar se tiver contato com o vírus no período sem tratamento. O segundo risco precisa ficar bem claro: o músculo continuará liberando o cabotegravir por um tempo, em quantidades cada vez menores, insuficientes para proteger, porém mais que suficientes para o HIV, caso a pessoa se infecte e passe a carregá-lo, desenvolver resistência ao tratamento que deverá ser feito para mantê-lo sob rédeas curtas. "Isso vem sendo bastante estudado", observa o infectologista. Ou seja, PrEP que é PrEP não permite bobeira. Se for incorporada, quem receberá a PrEP injetável no SUS? Não há qualquer declaração oficial sobre isso. Mas o professor arrisca seu palpite: "O governo provavelmente não comprará o remédio para toda a população usuária de PrEP, que hoje reúne cerca de 140 mil indivíduos. Para receber o cabotegravir, ele elegerá aqueles com maior dificuldade para usar a forma oral". O infectologista se refere a pessoas em situação de rua, usuários de drogas psicoativas, mulheres trans e trabalhadoras do sexo. Essa visão leva em conta o custo-benefício. Ora, há medicamento genérico para a PrEP oral, cuja proteção perto dos 99% é fabulosa. Já a dose do cabotegravir está na faixa dos R$ 4.000 na farmácia. "Por mais que o governo negocie o preço para o SUS, a diferença continuará grande", calcula o médico. O que seria a "PrEP 3.0"? Volto a pegar emprestado a figura de linguagem criada pelo professor da Unesp. Mas, antes, peço que explique como é a outra medicação injetável, chamada lenacapavir, aprovada no Brasil em janeiro deste ano, que sustenta o efeito por seis meses. "O lenacapavir até se parece com o mel, tanto na cor, quanto na viscosidade", descreve. "Apesar de ser administrado em duas injeções subcutâneas, geralmente feitas no abdome, a dificuldade de aplicação é maior. Formam-se dois nódulos e a experiência, para alguns pacientes, é dolorosa." Há mais novidades no horizonte. A própria ViiV Healthcare está para lançar uma fórmula mais concentrada de seus cristais do inibidor de protease. As reaplicações, então, serão de quatro em quatro meses. E dizem que, até 2029, a farmacêutica MSD irá soltar o alimatravir. "Ele é disruptivo", diz Alexandre Naime. Ainda em estudos de fase 3, o alimatravir promete inibir a enzima que transcreve o material do vírus para RNA. "Bastará um único comprimido mensal para oferecer proteção", conta o médico, justificando o apelido de "PrEP 3.0". Será que o problema dos "esquecidos" não se repetiria? "Não acredito. Podemos estabelecer que o comprimido seja tomado em uma clínica ou durante uma consulta por telemedicina", imagina o professor. Hoje, quando a conferência no Rio de Janeiro acaba, uma das mensagens que especialistas do mundo inteiro levam para casa é que intervalos maiores de PrEP são sinônimo de adesão e, com ela, a humanidade ganha a chance de finalmente erradicar a transmissão do HIV. Afinal, sem oportunidade de se replicar em mais uma vítima, a tendência será a de o vírus ir desaparecendo do mapa. 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